Le régime des affections de longue durée

L'affection de longue durée est un dispositif de l'assurance maladie qui s'applique aux pathologies dont le traitement est prolongé et coûteux. Son effet principal est la suppression du ticket modérateur sur les soins liés à la maladie reconnue, et il modifie également les règles d'indemnisation des arrêts de travail qui s'y rattachent.

Les listes et les cas hors liste

Trois situations ouvrent droit à ce régime. La première concerne les affections inscrites sur une liste réglementaire, qui regroupe une trentaine de pathologies parmi lesquelles le diabète, les tumeurs malignes, l'insuffisance cardiaque grave, les affections psychiatriques de longue durée et la maladie de Parkinson. La deuxième vise les affections hors liste, maladies graves caractérisées dont le traitement dépasse six mois et comporte une thérapeutique coûteuse. La troisième correspond à la situation d'un patient atteint de plusieurs affections qui, prises ensemble, entraînent un état pathologique invalidant. Les deux dernières catégories n'ouvrent pas les mêmes droits supplémentaires que la première sur certains postes.

Le protocole de soins

La reconnaissance passe par un document établi par le médecin traitant et adressé au service médical de la caisse. Ce protocole décrit la pathologie, les traitements et les examens nécessaires, et désigne les médecins qui interviendront. Le médecin-conseil donne son accord pour une durée déterminée, renouvelable, et le patient reçoit un exemplaire du protocole qu'il présente aux praticiens consultés. Les soins qui ne figurent pas dans ce document restent remboursés dans les conditions habituelles, ce qui explique les refus de prise en charge à cent pour cent sur des actes sans rapport avec l'affection reconnue.

Portée de l'exonération

L'exonération porte sur la part normalement laissée à la charge de l'assuré pour les soins en rapport avec l'affection, sur la base des tarifs de la sécurité sociale. Elle ne couvre ni les dépassements d'honoraires, ni le forfait journalier hospitalier, ni les participations forfaitaires et franchises médicales, qui restent dues. La complémentaire santé conserve donc une utilité réelle pour un patient en affection de longue durée, contrairement à une idée répandue. Le transport lié aux soins peut être pris en charge sur prescription, sous conditions.

Arrêts de travail et durée d'indemnisation

Le régime modifie deux règles relatives aux arrêts de travail. Le délai de carence de trois jours ne s'applique qu'au premier arrêt lié à l'affection, et non aux arrêts suivants prescrits pour la même cause. La durée maximale d'indemnisation passe par ailleurs d'un plafond de trois cent soixante jours calculé sur trois années consécutives à une période de trois ans décomptée de date à date, ce qui permet une interruption longue et continue. Au terme de cette période, la situation est réexaminée et peut conduire à une pension d'invalidité.

Reprise progressive de l'activité

Le temps partiel thérapeutique est fréquemment employé dans le cadre d'une affection de longue durée, qu'il s'agisse d'une reprise après traitement ou d'un aménagement durable. Il suppose une prescription médicale, l'accord de la caisse et celui de l'employeur, et combine le salaire des heures travaillées avec des indemnités journalières réduites. Le dispositif peut désormais être prescrit sans arrêt de travail à temps complet préalable. Les salariés atteints d'une affection de longue durée bénéficient en outre d'un suivi renforcé par le médecin du travail et d'un droit à la visite de préreprise, qui permet de préparer les aménagements avant le retour dans l'entreprise.